【家庭で作れる簡単＆楽しい！献立処方箋】のお申込みフォーム 【家庭で作れる簡単＆楽しい！献立処方箋】のお申し込みは下記のフォームよりお願いいたします。 個人情報の取り扱いについてはコチラをご覧ください。 ご用件* 家庭で作れる簡単＆楽しい！献立処方箋のお申込み その他 メールアドレス* 確認用メールアドレス* お名前* フリガナ* 性別* 女性 男性 連絡先* 送り先住所* 郵便番号 住 所 ご本人の年齢* 子供の人数・年齢* あなたは『子育て中のがんのママかそのご家族』ですか？* はい いいえ ▼『いいえ』を選択した方は以下の内容をご確認下さい。▼ このレシピ集は助成金使徒目的である『子育て中のがんのママとそのご家族』のみ本代・送料を無料とさせて頂いており、該当されない方にはチャリティ販売とさせて頂いております。 大変恐縮ではございますが、当団体から申込完了のmailを受信後、以下の金額をお振込み頂きますようお願い申し上げます。 入金確認後郵送させて頂きます。 請求金額：1,910円 ↓請求内容↓ 【家庭で作れる簡単＆楽しい！献立処方箋】レシピ集 1冊：1,540円 送料（レターパックライト代）：370円 ▼支払い方法▼ PayPay ゆうちょ銀行へ振込 【PayPayの場合】 支払いコードをお送り致しますのでそちらを読み込んでお支払いをお願い致します。 【お振込みの場合】 お振込み口座をご連絡致しますので、お振込みをお願い致します。 大変恐縮ではございますが、振込手数料はご負担頂きますようお願い申し上げます。 内容を確認した なにで当団体を知りましたか* リーフレットを見て（病院） リーフレットを見て（子育て支援課） リーフレットを見て（こどもプラザ） リーフレットを見て（図書館） リーフレットを見て（その他）※その他の場所で見た方は下記の「その他」の欄にご記載ください。 インターネット検索 家族・知人・友人からの紹介 SNS（Instagram） SNS（Twitter） SNS（ameblo） SNS（Facebook） テレビ ▼その他▼ がん治療の状況* あなたの治療の状況を教えてください。 以下の中からご自身の状況に近いものにチェックをし、詳細を次のセクションで教えてください。 初発治療中 初発治療後経過観察中 再発治療中 再発後・再発治療開始前 再発後・再発治療中 再発後・再発治療が効果なく次の治療法検討中 その他 お問合せ内容*
