NPO法人がんのママをささえ隊ネットワーク ETERNAL BRIDGE公式サイト

正会員・賛助会員入会フォーム

NPO法人がんのママをささえ隊ネットワーク ETERNAL BRIDGEへの入会は下記のフォームよりお願いいたします。

個人情報の取り扱いについてはコチラをご覧ください。

メールアドレス*
確認用メールアドレス*
企業・団体名
お名前または担当者名*
連絡先*
郵便番号*
住所*
入会種類*
団体正会員 年会費100,000円
個人正会員 年会費3,000円
団体賛助会員 一口10,000円
個人賛助会員 一口1,000円
ボランティア会員

▼団体賛助会員・個人賛助会員をご希望の方は寄付額の口数を選択ください。▼
イベントなどでボランティアを募集することがあります。
その際はご連絡を差し上げてもよろしいですか?*
はい  
いいえ
ホームページやブログの中で、ご寄付をいただいた方のお名前を掲載しております。(ニックネーム可)*
掲載を希望しない
掲載可

▼掲載可の方は掲載するお名前・団体名をご記載ください。▼
なにで当団体を知りましたか。*
リーフレット
イベントポスター
ホームページ
ブログ
Facebook
イベント
新聞
知人より紹介
その他

▼知人よりの紹介・その他の方は詳しい内容をご記載ください。▼
当団体へのご意見など何でもどうぞ。